Forgyldning af privathospitaler: Løkkeposen 2.0

Løkke

De to foregående kronikker på polikron.dk, Finanslov for fjolser – Del 1 og Del 2, behandler Venstres nyligt fremsatte finanslovsforslag – især det såkaldte løft af sundhedsområdet, som viser sig at være alt andet end et løft. En enkelt oplysning har dog ikke fået fortjent opmærksomhed:

Knapt en halv milliard kroner er afsat til at genindføre en garanti for behandling indenfor 30 dage samt en ny udredningsgaranti med samme tidsfrist.

Fra pjecen om finanslovsforslaget:

Regeringen vil genindføre retten til at blive behandlet et andet sted, hvis ventetiden på de offentlige sygehuse overstiger 30 dage. […] Som noget nyt vil regeringen samtidig sikre, at patienterne har ret at vælge et privat behandlingssted, hvis ventetiden på udredning på de offentlige sygehuse overstiger 30 dage“. (Kilde)

De 0,5 mia. kr. rammesættes som betaling til privathospitaler i situationer, hvor ventetiden på udredning og behandling overstiger 30 dage. Det giver anledning til et spørgsmål:

Hvis man har ambitioner om en behandlings- og udredningsgaranti – hvorfor så ikke bruge den halve milliard kroner på den offentlige sygehussektor – som over de seneste 10 år har præsteret en effektivisering  af driften på 25% (Kilde) – så de er endnu bedre rustet til at løfte opgaven?

Som denne kronik vil vise, giver udrednings- og behandlingsgarantien begrænset lægefaglig mening. Det er en garanti, som er designet til at blive brudt, så opgaver kan tilgå det private sygehusvæsen og få den offentlige sygehussektor til at fremstå utilstrækkelig. Det er en garanti, der bliver et aktivt springbræt til at fortsætte en lang tradition med forgyldning af privathospitalerne.

En fortælling om sygehussektoren

Fortællingen kræver med en kort introduktion til en kompleks størrelse: DRG-systemet. Det er indviklet, men nødvendigt for at forstå økonomien på sundhedsområdet. Hold tungen lige i munden:

DRG-systemet (Diagnosis Related Groups) er et takst- og grupperingssystem, som er styrende for økonomien på sundhedsområdet. Der kan skrives afhandlinger om DRG-systemets spidsfindigheder, men grundlæggende takserer det den økonomiske belastning ved behandlinger. (Kilde)

Patienter inddeles i en række DR-grupper, og DRG-taksterne er et udtryk for de offentlige sygehuses gennemsnitlige omkostninger forbundet med behandlingerne i en gruppe.

DRG-takst
Eksempler på DRG-grupper og takster (Kilde)

Taksterne fastsættes af Statens Serum Institut på baggrund af såkaldte fordelingsregnskaber, hvor offentlige hospitaler dokumenterer deres udgifter til patientkontakten. Taksterne anvendes, når driften af sundhedsområdet skal finansieres. (Kilde)(Kilde)(Kilde)

Finansiering i sundhedsvæsenet

Midler til drift af sundhedsvæsenet udmøntes på to måder:

  1. En rammefinansiering – ofte benævnt bloktilskud – fra staten. Rammen består af:
    • Et basisbeløb samt
    • Et beløb, der afspejler den enkelte regions udgiftsbehov bestemt af en række kriterier som andel af ældre medborgere, sociale forhold og så videre.
  2. En aktivitetsbestemt finansiering på baggrund af konkrete behandlinger på sygehusene. Aktivitetsbestemt finansiering består af:
    • Udbetaling fra den statslige aktivitetspulje,
    • Kommunal medfinansiering og
    • Tværregional afregning. (Kilde)(Kilde)(Kilde)

DRG-taksterne anvendes til at bestemme størrelsen på begge dele. (Kilde)(Kilde)

Finansiering sundhedsområde
Finansiering i sundhedsvæsenet (Kilde)

DRG-taksterne modsvarer ikke faktiske omkostninger

Et springende punkt ved taksterne er, at de er baseret på et landsgennemsnit. Derfor kan der være store forskelle på taksten og sygehusets reelle udgift ved en given behandling. (Kilde)

Det gælder også, fordi der er ca. 600 DRG-grupper, som skal dække over ca. 12.000 diagnoser. Det betyder, at der indenfor en gruppe kan være store forskelle i omkostningerne ved en behandling. Et eksempel:

“DRG-gruppen ”Spondylodese og pseudoarthrose i ryg eller hals, ukompliceret”, der har DRG-taksten (2008 niveau) 40.160 kroner, dækker i aftaletakstsystemet over 13 forskellige takster (for behandlingsprocedurer) fra 37.600 kroner til 73.079 kroner.” (Kilde)

Simpelt sagt: Den mest komplicerede behandling indenfor den gruppe koster sygehuset 73.000 kr. at udføre, men DRG-taksten er 40.000 kr.

Visse behandlinger – typisk de komplicerede – er med andre ord underfinansierede, og offentlige sygehuse får derfor ikke dækket deres omkostninger. Det enkelte patientforløb har dermed afgørende betydning for den regionale økonomi på sundhedsområdet. (Kilde)(Kilde)(Kilde)(Kilde)(Kilde)(Kilde)

DRG-sats til privathospitaler

Overgår en patient fra offentligt til privat sundhedsvæsen, så tilfalder DRG-taksten det private sygehus. Privathospitalernes brancheforening forhandler derfor hvert år med Danske Regioner (tidligere Amtsrådsforeningen) om, hvor stor procentdel af taksten, privatehospitalerne skal have. Hvis parterne ikke kan nå til enighed, kunne privathospitalernes brancheforening tidligere bede sundhedsministeren om at bestemme satsen. (Kilde)

Så langt, så indviklet. Nu til fortællingen.

Offentlige og private sygehuse

Der er en række forskelle på offentlige og private sygehuse, som er vigtige i forhold til økonomien på sundhedsområdet. Først det helt overordnede:

Et offentligt sygehus er finansieret af tilskud fra stat, regioner og kommuner. Det er ofte et kritikpunkt hos privatiseringsglade røster: At det er et område uden konkurrence. Fordelen ved den konstruktion er, at offentlige sygehuse altid kan prioritere et medicinsk hensyn i behandlingen. Et privat sygehus vil modsat, og helt naturligt, også være drevet ud fra et klart hensyn til størst mulig omsætning og profit.

Akutforpligtigelse

Private sygehuse har intet akutberedskab (skadestuer, intensiv afdelinger m.v.), som er en opgave, der udelukkende løses af offentlige sygehuse. Privathospitaler kan derfor til alle tider planlægge deres drift på den økonomisk mest optimale måde. De kan f.eks. nøjes med at hyre læger på konsulentbasis efter behov. Hver 3. af alle patientkontakter i Danmark er akutte, og på nogen sygehuse er andelen af akutte indlæggelser så høj som 80%. (Kilde)(Kilde)(Kilde).

Uddannelsesforpligtigelse

Folk har en underlig forestilling om, at deres læge rent faktisk ved, hvad han eller hun laver. Derfor er god uddannelse af nye læger vigtigt. Den opgave bliver løftet af det offentlige sundhedsvæsen. Afhængigt at afdelingstype og sygehus kan der være variationer i den økonomiske belastning, som uddannelsen af nye læger medfører. Undersøgelser viser, at det kan være op til 25% af den enkelte afdelings samlede ressourcer. (Kilde)(Kilde)

Købsmoms og lønsumsafgift

Offentlige og private sygehuse er fritaget for moms på behandlingsydelserne, men begge betaler købsmoms for indkøb af fødevarer, brændsel, håndværkerydelser m.v. Offentlige sygehuse betaler købsmoms gennem det mellemregionale momsrefusionssystem, der udligner momsudgifterne mellem regionerne. Modsat privathospitaler er den enkelte region derfor ikke direkte påvirket af momsudgiften ved egne indkøb. Privathospitalernes brancheforening vurderer, at momsudgiften udgør ca. 2-3% af privathospitalernes omsætning. Det svarer til udgift på ca. 40-60 mio. kr. for hele privatsektoren. Offentlige og uvildige undersøgelser angiver, at tallet nærmere er 1,2%. (Kilde)(Kilde)Kilde)

Privatsygehuse kan fravælge patienter – Cream Skimming

Modsat offentlige sygehuse, kan privathospitaler frit fravælge patienter – f.eks. hvis en given behandling er urentabel. Det ulighedsforhold er kraftigt afspejlet i DRG-systemet og andelen af komplicerede patienter med flere diagnoser på henholdsvis offentlige og private sygehuse.

Da privatsygehusenes markedsandel var størst, viste undersøgelser baseret på tal fra Landspatientregistret, at andelen af komplicerede, multidiagnose patienter på offentlige sygehuse var 28,7%, mens andelen på private sygehuse blot var 3,5%. Det forhold fremmes af, at såfremt der opstår komplikationer ved behandlingen på private sygehuse, så overføres den pågældende patient ofte til offentlige sygehuse. Forholdet er så udbredt, at det har fået en ofte brugt betegnelse: Cream Skimming. (Kilde)(Kilde)(Kilde)(Kilde)(Kilde)(Kilde)(Kilde)

Investeringer og afskrivninger

Kapitalomkostninger som investeringer og afskrivninger er ikke indlejret i DRG-systemet, så sygehusejere ikke får incitament til bevidst at tiltrække patienter på basisniveau fra andre regioner ved at tilpasse at deres kapitalapparat. Det er udgifter, som private sygehuse afholder. Det er vanskeligt at vurdere omkostningsniveauet. Privathospitalernes brancheforening sætter tallet så højt som 20% af omsætningen. Det er dog udokumenteret, og undersøgelser fra Danmark og USA placerer tallet helt nede omkring 4-5%. (Kilde)(Kilde)

Forskningspligt

Forskning og udvikling er en af sundhedsområdets grundsten. Forskning udvikler nye og bedre behandlingsmetoder. Forskning skaber nye veje til sygdomsforebyggelse og medfører kvantespring i forståelsen af sygdomme, der ellers har indeholdt mysterier. Forskning udvikler nye måder at organisere sundhedsindsatserne på.

forsking sundhedssektoren 111
Udgifter til forskning i sundhedssektoren i mia. kr. (Kilde)

Derfor allokerer det offentlige sundhedsvæsen stadigt flere af deres ressourcer til forskning og udvikling, som universiteter og offentlige hospitaler bruger mere end 6 mia. kr. om året. (Kilde)

Der er ingen forskningspligt for privathospitaler, som udfører yderst begrænset forskning sammenlignet med offentlige sygehuse – og de kan i øvrigt, modsat offentlige sygehuse, krydssubsidiere og indlejre eventuelle forskningsudgifter i behandlingspriserne. (Kilde)(Kilde)(Kilde)(Kilde)(Kilde)

Privathospitaler har frihed til specialisering

Det offentlige sundhedsvæsen har pligt til at behandle alle patienter, mens privathospitaler kan specialisere sig efter ønske, hvilket de i høj grad gør. En omfattende redegørelse foretaget af Ministeriet af Sundhed og Forebyggelse har vist, at de private sygehuse har en gennemsnitlig specialiseringsgrad på over 90% og koncentrerer sig om ganske få behandlinger med størst profitmargin.

Den snævre specialisering giver langt bedre muligheder for at optimere driften, end offentlige sygehuse med behandlingspligt kan opnå. Redegørelsen viser derfor også, at de private sygehuse, som har spredt sig ud over flest behandlingsområder, har den dårligste økonomi. (Kilde)

Offentlige sygehuse får kun halv DRG-takst for yde mere end aftalt

Hvert år aftales en såkaldt baseline (aktivitetsniveau) for sygehusene. Hvis et sygehus præsterer udover baseline, så godtgøres meraktiviteten kun med ca. 50% af DRG-taksterne. DRG-satsen til betaling af privathospitaler anvendes uanset antallet af behandlinger. (Kilde)(Kilde)(Kilde)

Opsamling på private og offentlige sygehuse

Der er markante forskelle i driftsbetingelser og rammevilkår for henholdsvis private og offentlige sygehuse. Akutberedskab, uddannelsespligt og forskningspligt er en betragtelig økonomisk belastning for offentlige sygehuse, som i øvrigt er begrænset af reduceret dækningsgrad ved meraktivitet. Private sygehuse har udgifter, som offentlige sygehuse ikke har, f.eks. lønsumsafgifter og kapitalomkostninger, men har til gengæld mulighed for frit at specialisere sig i rentable behandlinger og at krydssubsidiere. Vigtigt af alt: De kan fravælge komplicerede, dyre patienter – hvilket de i høj grad gør.

Privathospitaler har med andre ord gunstige driftsøkonomiske betingelser sammenholdt med offentlige sygehuse. Samtidig er der en grundlæggende problemstilling, når behandling af syge mennesker foregår et sted, hvor lægefaglige hensyn skal tages på lige linje med hensyn til profit.

Lars Løkke bliver sundhedsminister

I 2001 danner Venstre regering med Konservative, og Lars Løkke udnævnes til Indenrigs- og Sundhedsminister. Året efter indfører Lars Løkke reglen om udvidet frit sygehusvalg, som giver ret til behandling på privathospital, hvis ventetiden på offentlige sygehuse overstiger 2 måneder. Løkke indfører også en skatteyderbetalt ordning, hvor arbejdsgivere kan tegne private sundhedsforsikringer og trække udgifterne fra i skat. Inden Lars Løkke udnævnes til finansminister, sørger han for, at tidsfristen for behandling reduceres til 1 måned. (Kilde)(Kilde)(Kilde)

I tiden med Lars Løkke som sundhedsminister sker en eksplosion i privatiseringen af sundhedsydelser:

  • I 2001 omsatte private sygehuse for ca. 200 mio. kr.
    • I 2008 var tallet 2.350 mio. kr.
  • I 2001 havde 50.000 danskere en privat sundhedsforsikring.
    • I 2009 var tallet 1 mio.
  • I 2001 fandtes 43 danske privatsygehuse- og klinikker.

Udviklingen er især et resultat af, at Lars Løkke bevidst overbetaler de private sygehuse for deres ydelser.

Rigsrevisionen og Løkkeposen

Efter resultatløse forhandlinger mellem brancheforeningen (dengang SPPD) og Amtsrådsforeningen i 2005, går Lars Løkke ind og fastsætter DRG-satsen for private hospitalers overtagelse af offentlige patientbehandlinger. Det sker på et tidspunkt, hvor Amtsrådsforeningen allerede er nået til enighed med mere end 100 privathospitaler og -klinikker organiseret udenfor SPPD om en sats på 80%.

Lars Løkke fastsætter satsen til 95%. Den manøvre betyder, at aftalen mellem Amtsrådsforeningen og privatklinikkerne udenfor SPPD bliver annulleret, så DRG-satsen også her er 95%. Det er den højeste DRG-sats for privathospitaler nogensinde, og efterfølgende redegørelser har endda vist, at de private sygehuse i perioden 2007-2008 blev godtgjort med helt op til 110% af DRG-taksterne. (Kilde)(Kilde)(Kilde)(Kilde)

Det medfører, at regionernes udgifter til betaling af privathospitaler stiger med ca. 800% i løbet af seks år.

Regioners udgifter privathospitaler
Regionernes udgifter til betaling af privathospitaler (Kilde)

Omfanget bliver så stort, at Rigsrevionen vælger at undersøge sagen. På baggrund af en omfattende undersøgelse konkluderer Rigsrevisionen, at Lars Løkke har fastsat DRG-satsen alt for højt, så der er sket en overbetaling af privathospitalerne.

Det konkluderes i øvrigt, at Lars Løkke var bekendt med, at satserne til privathospitalerne var for høje. Lars Løkke prøver i første omgang at nedtone overbetalingens omfang og påstår, at der maksimalt er tale om en overbetaling på 100 mio. kr. Efterfølgende undersøgelser viser imidlertid, at privathospitalerne blev overbetalt med knapt 1 milliard kroner, mens Lars Løkke var sundhedsminister. (Kilde)(Kilde)(Kilde)(Kilde)(Kilde)(Kilde)(Kilde)(Kilde)(Kilde)

En undersøgelse udarbejdet af sundhedsministeriet i 2009 når frem til, at DRG-satsen for private sygehuse burde fastsættes mellem 65-72%. Efter sagen om Løkkeposen er det vedtaget, at sundhedsministeren ikke længere kan fastsætte DRG-taksten, men at det skal ske ved en voldgiftsafgørelse, hvis der er uenighed mellem privathospitalernes brancheforening og Danske Regioner. (Kilde)(Kilde)(Kilde)(Kilde)

Venstres behandlings- og udredningsgaranti

Venstre har med seneste finanslovsforslag lagt op til, at der ikke blot skal være en behandlinggaranti på 30 dage, men også en udredningsgaranti med samme tidsfrist. Allerede da Venstre i 2007 indførte 30-dages garantien første gang, blev det mødt med skarp lægefaglig kritik om, at garantien var af begrænset sundhedmæssig relevans og samtidig kunne medføre dårligere vilkår for uddannelse af læger og for patienterne. Det er underbygget i undersøgelser, som har påvist en begrænset sundhedseffekt ved behandlingsgarantien som styringsværktøj. (Kilde)(Kilde)(Kilde)(Kilde)

I 2012 indførte SR-regeringen en differentieret behandlingsgaranti relateret til patientens diagnose. Helt skørt. Det medførte naturligvis enorm kritik fra højrefløjen, der beskyldte SR-regeringen for at forringe patienternes vilkår. Undersøgelser året efter viste imidlertid, at patienterne ikke havde ventet længere på behandling efter ændringen – faktisk var ventetiden den samme eller kortere. I øvrigt blev den differentierede behandlingsgaranti modtaget med stor lægefaglig ros. (Kilde)(Kilde)(Kilde)(Kilde)(Kilde)(Kilde)(Kilde)

Det kan således ikke undre, at Venstres 2016-garantier bliver mødt med sundhedsfaglig kritik fra både læger og sygeplejersker, der betragter Venstres oplæg som endnu et Løkke-søm i det offentlige sundhedsvæsens kiste: et tiltag designet til at fremme den private sygehussektor på bekostning af den offentlige. Det underbygges af de dybt problematiske rammevilkår, som Venstres samlede finanslovsudspil vil medføre for sundhedsområdet – jf. Finanslov for fjolser – Del 2: Et offentligt sundhedsvæsen, hvor omprioriteringsbidrag, demografisk træk, beskårede forskningsmidler, maskerede sparekrav samt hastigt stigende medicinudgifter skaber umulige betingelser for at leve op til udrednings- og behandlingsgarantien. (Kilde)(Kilde)(Kilde)(Kilde)

Vurdering

Private sygehuse har en rolle at spille i forhold til det offentlige sundhedsvæsen. Men det må være en rolle defineret ved lægefaglig vurderering af, hvordan offentlige sygehuse kan aflastes, og ikke en rolle som automatisk træder i kraft efter 30 dages patientforløb. Der er begrænset lægefaglig og sundhedsmæssig relevans i Venstres udrednings- og behandlingsgaranti, der fremstår som et politisk benspænd af de offentlige sygehuse rettet mod at tilføre opgaver til den private sygehussektor.

Der mangler således et politisk svar på, hvorfor midlerne til betaling af privatsygehuse ikke afsættes til at gøre det offentlige sundhedsvæsen bedre i stand til at behandle patienter hurtigere – hvilket i øvrigt er ønsket hos 85% af befolkningen i henhold til en Gallup-undersøgelse fra 2010 (Kilde)

Bliver Lars Løkke kendt som manden, der egenhændigt ødelagde det danske sundhedsvæsen?

Skriv et svar

Din e-mailadresse vil ikke blive offentliggjort. Krævede felter er markeret med *